美国妇女心血管健康平等的优先事项:需要更加强调健康的社会决定因素

＂健康不仅仅是没有疾病。健康是关于工作和就业、教育、环境，以及所有那些使我们健康的事情。＂¹

——乔伊斯琳·埃尔德斯医学博士，前美国卫生局局长

对于许多美国女性来说，实现最佳的心血管健康可能是一个理想主义而非现实主义的目标。美国女性意识到心血管疾病是美国女性死亡的主要原因的比例正在下降(44%)²不到6%的育龄妇女的所有传统心血管危险因素达到可控水平。^3.虽然这些令人沮丧的统计数据广泛适用于美国所有人群的女性，但心血管疾病危险因素的发病率和流行程度因种族和民族而异，少数种族和民族女性的风险和合并症最大。⁴个体心血管危险因素的总和越高，不仅会导致冠心病的风险升高，而且还会导致心力衰竭、中风和全因死亡的风险升高，其结果也因种族和民族而异。^5、6因此，实现最佳心血管健康和健康公平将需要不同于目前传统方法的战略。

解决健康的社会决定因素可能是在不同种族和民族的美国妇女中实现理想心血管健康的关键途径。首先要认识到，种族和民族主要是社会文化结构，而不是遗传结构，目前的种族和民族定义所界定的人口是异质的，往往不适当地聚集在一起，和/或完全被排除在国家人口研究之外。^7、8在大多数国家，种族和民族的历史往往深陷种族主义、性别歧视、阶级歧视和仇外心理的泥潭，⁹也导致了对同一群体不利的重大卫生不平等。美国和许多其他国家当前和过去的政策，通过隔离住房、教育、财富、获得健康食品、更多地暴露于空气污染、拥挤和有毒废物，造成了事实上的歧视，从而增加了少数种族和民族群体患心血管疾病的风险。^10、11这些健康的社会决定因素与各种生物变化有关，包括炎症增加、压力和适应负荷增加、端粒缩短、衰老加速和氧化应激增加，^{10、12、13所示}会增加心血管疾病的风险。因此，解决这些不平等背后的健康社会决定因素，可能既可以预防心血管疾病，也可以更好地控制美国和全球不同女性的心血管疾病风险因素。

在本期的循环Mehta等人描述了心血管疾病的危险因素如何在美国女性中随种族和民族而变化。¹⁴Mehta等人认为，大约60%的非西班牙裔黑人女性至少患有一种心血管疾病(定义为冠心病、心力衰竭、脑血管意外或高血压)，与其他种族相比，这一人群死于心血管疾病的风险最高。^4、14大约40%的西班牙裔妇女患有心血管疾病，虽然西班牙裔妇女的心血管死亡率低于非西班牙裔白人妇女，但这在很大程度上可能与异质西班牙裔人口的不适当聚集有关。^14、15冠心病的患病率在美洲印第安妇女中从18%到27%不等，¹⁶大约50%的人有两种或两种以上的危险因素，超过三分之一的死亡发生在美国印第安人和阿拉斯加土著妇女65岁之前。^14、17非西班牙裔亚洲女性的心血管疾病患病率为45%，亚洲亚群的死亡率也存在差异，¹⁸亚洲印度和菲律宾妇女的死亡率高于其他亚洲妇女，但低于白人妇女。¹⁴作者描述了心血管疾病的这些差异中有多少是由获得护理和健康的社会决定因素的差异造成的。

心血管风险计算器被描述为解决这些差异的一个步骤。在他们的声明中，Mehta等人强调，目前的心血管风险计算器可以通过考虑黑人和白人以外的不同种族和民族人群的经历来改进，并纳入性别特定因素，如初潮年龄、绝经年龄和妊娠并发症(通常因种族和民族而异)。¹⁹以及健康的社会决定因素。¹⁴除了作者的建议外，重要的是要考虑在计算器中适当使用种族和民族结构，这样就不会在获得心血管保健的过程中引入进一步的偏见。^20.

关于妇女心血管疾病的声明最后呼吁解决健康的社会决定因素。我们完全同意这个问题需要更多的关注。多项研究已经确定了文化量身定制的研究^21日,22日和干预^{第23 - 25}可能对减少历史上服务不足人群的心血管疾病有效。这些成功的研究包括了从研究开始就感兴趣的人群，如调查人员、利益相关者和研究参与者，^{21 - 25日}并严格识别和处理导致他们患心血管疾病风险的最相关因素。支持和赞助不同团队的研究可以加速减少心血管疾病的研究，包括缩小健康差距。虽然健康的社会决定因素对个人医疗保健专业人员来说似乎是无法克服的，但通过确定健康的社会决定因素并与个人和中心层面的干预措施(如指导、教育和其他支持)相匹配，有针对性的干预措施可以在床边和临床团队层面很容易实施。¹²

实现最佳的心血管健康不应该是美国女性的崇高目标。确定和治疗健康的社会决定因素可能使实现最佳心血管健康成为跨种族和族裔群体的实际现实。正如美国前卫生局局长乔伊斯琳·埃尔德斯博士在其职业生涯中所强调的那样，我们必须优先考虑健康的社会决定因素，以实现最佳健康。