改善透析治疗患者的心血管结局:该回家了

肾衰竭治疗模式的转变
肾衰竭很常见，预计到2030年将影响超过125万美国人。经透析治疗的肾衰竭患者的心血管死亡率是一般人群的10-20倍。¹也许这种风险可以通过透析的替代方法来减轻?现在有一种增加家庭透析治疗机会的运动。在肾衰竭患者中，家庭透析(定义为家庭血液透析或腹膜透析)的使用率仅为13.1%。²由美国总统于2019年签署的《推进美国肾脏健康倡议》，^3.优先考虑以人为本的肾衰竭治疗的可及性和质量，强调使用家庭透析治疗。这份优秀的AHA科学声明“家庭透析治疗的心血管效应”强调了与中心血液透析相比，家庭血液透析或腹膜透析治疗肾衰竭的潜在心血管益处，获得家庭透析治疗的障碍，以及建立跨学科合作伙伴关系以改善家庭透析的获取和实施的重要性。

家庭透析治疗对心血管的益处
家庭透析选择包括家庭血液透析和腹膜透析，与中心血液透析相比，两者进行的频率更高或持续时间更长。与中心血液透析相比，两种家庭透析方案都被认为更“生理性”，中心血液透析传统上每周进行三次，每次3-5小时。正如最近的科学声明所概述的那样，有几个看似合理的心血管益处。第一，家庭血液透析和腹膜透析可能通过更频繁或更长的透析时间导致更好的血压和容量管理。容量超载是肾衰竭患者高血压和心脏重构不适应的主要因素。⁴频繁或更长时间的透析允许更多的超滤和更低的超滤率;并减少血流动力学变化和并发症的风险，如透析内低血压和心肌休克。⁵，⁶研究表明，更频繁的透析可以改善血压和左心室质量。^7号到9号这些中间结果的改善可能具有长期影响，包括保持射血分数和降低整体心力衰竭风险。此外，通过透析改善血压和容量状况，这可能部分地将患者从降压药中解放出来，减轻这一人群中过量的药丸负担。¹⁰其次，更频繁的透析也可能导致溶质清除率的提高。关键溶质(如磷酸盐)的积累可能是钙化、内皮功能障碍和心肌细胞肥大的重要因素。更频繁的血液透析已被证明可以改善磷酸盐控制。¹¹，¹²除了生理上的益处外，通过透析实现更好的磷酸盐控制可以使患者从每餐服用多种磷酸盐结合剂的负担中解脱出来，从而提高生活质量。¹³值得注意的是，家庭透析治疗的益处也必须与可能增加的血管通路并发症风险和更快的残余肾功能丧失等因素仔细权衡。¹⁴尽管家庭透析治疗可能对一些肾衰竭患者有利，但目前的大部分数据仅基于少数研究。需要进一步的临床试验来更好地确定家庭透析治疗与中心血液透析相比的中长期心血管益处和安全性。

获得家庭透析治疗的障碍
尽管有潜在的好处，家庭透析目前在选定的人群中使用。有一些患者、提供者和系统层面的障碍可能导致这种不平等的家庭透析吸收。¹⁵，¹⁶患者相关的医疗条件和偏好可能是使用家庭透析治疗的障碍。患者的偏好可能来自实际方面(例如，家中空间，身体限制)以及在家中进行透析的恐惧或焦虑。提供者层面的障碍包括缺乏对医生和其他透析单位工作人员的充分培训。系统层面的障碍包括现有透析中心的资源差异，这可能因当地资源和政府政策而异。应该承认，这些障碍不成比例地影响了种族和少数民族患者，他们不太可能接受家庭透析治疗。¹⁷

行动呼吁:建立更多伙伴关系，增加家庭透析的可及性
正如作者所说，有必要“授权更广泛地采用”家庭透析疗法。为了实现这一目标，需要跨学科的合作来对抗许多肾衰竭患者所经历的碎片化护理。¹⁸理想情况下，这些合作伙伴关系致力于在肾衰竭发展之前，当透析计划理想发生时，向患者提供以人为本的护理和教育。这些合作伙伴可能包括:跨专业的医生(肾脏病学、心脏病学、血管外科、姑息治疗)、高级实践提供者、护士、社会工作者、营养师、药剂师和许多其他人。建立更具凝聚力的团队可以增加家庭透析治疗的可及性;这可能最终降低这些患者患心血管疾病的风险。

总之，现在是时候帮助更多的肾衰竭患者了解“回家”透析的选择了。