糖尿病在美国的管理:全场紧报的时间

目前估计有2600万美国成年人患有糖尿病，另有900万人对自己的疾病一无所知¹．更令人担忧的是，超过9000万美国成年人患有前驱糖尿病，在不久的将来有患糖尿病的风险¹．糖尿病的医疗费用是一个天文数字，最近的数据表明，在154种常见健康状况中，糖尿病的公共保险支出最高²．美国超过90%的糖尿病患者是2型糖尿病(T2D)¹，据估计，多达一半的糖尿病护理直接费用与心血管疾病(CVD)有关。^3.．人们也缺乏对糖尿病相关心血管疾病风险的认识，导致了美国心脏协会(AHA)和美国糖尿病协会合作开展的“用心了解糖尿病”运动⁴．很明显，为了改善健康状况和维持美国的医疗保健系统，我们需要一种积极的、以证据为基础的方法来管理糖尿病患者的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险，美国心脏病协会的科学声明为这种方法提供了一个很好的框架。

正如我们对病人应该做的那样，美国心脏协会的科学声明从关注生活方式行为矫正开始。在饮食方面，建议制定个体化的营养计划，以改善血糖控制，在需要时帮助减轻体重，并改善其他心血管疾病的危险因素，最好是借助医疗营养计划。每周进行至少150分钟或更长时间的体育锻炼，结合有氧运动和抗阻力训练，也是生活方式管理的一个关键组成部分。虽然支持饮食和体育活动对心血管健康的影响的证据是充足的，但帮助患者实现生活方式的改变可能是困难的，而且往往由于环境和社会因素以及获取和健康知识普及的问题而复杂化。数据确实支持为患者提供详细的、个性化的饮食和锻炼计划。例如，为患者提供一个结构化的运动训练计划比仅仅提供简单的体育活动建议更有效⁵．饮食和体育活动建议适用于所有BMI水平，但对于肥胖患者，应考虑药物治疗，包括最近批准的每周注射一次西莫肽，以及促进减肥的代谢手术。建议所有患者完全戒烟，酒精摄入量应限制在轻度至中度。最后，众所周知，抑郁和焦虑会深刻影响行为矫正的能力以及心血管疾病的结果，因此，解决社会心理护理对于优化健康结果和与健康相关的生活质量至关重要⁶．

T2D患者在降低心血管风险方面的最大转变是引入了两类新型降糖药物，这些药物已被证明可以降低心血管风险。除了二甲双胍，之前的研究测试了更积极的降糖，但没有显示出减少CVD事件，但确实显示了显著的体重增加⁷，这是T2D患者明显的不良副作用。然而，钠-葡萄糖共转运体-2 (SGLT2)抑制剂和胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)受体激动剂的出现改变了T2D治疗的范式。SGLT-2抑制剂降低了肾近端小管中葡萄糖的再吸收，导致尿中葡萄糖排泄增加和血糖降低。这种作用机制还与利钠作用有关，随后血压和体重下降。一些SGLT-2抑制剂已被证明可以减少已确诊ASCVD患者的MACE，但最显著的好处是减少心力衰竭，这在有和没有ASCVD的患者中都被发现⁸．GLP-1受体激动剂通过减缓胃排空减少葡萄糖的吸收，并在刺激胰岛素分泌的同时抑制胰高血糖素的产生。这种联合作用可以降低葡萄糖，并导致血压和体重的下降。几种GLP-1受体激动剂已经在大型心血管预后试验中进行了测试，并被证明可以减少CVD事件，主要是通过降低MACE和CVD死亡率^8、9．与二甲双胍一起，SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂应被考虑作为T2D的一线治疗，特别是对于那些已建立的CVD。药物的选择应根据患者的成本、副作用情况和患者的心血管疾病风险情况进行调整，SGLT-2抑制剂适用于心衰风险升高的患者，GLP-1受体激动剂适用于ASCVD风险更高的患者。

与之前的指南类似，美国心脏协会的声明强调了糖尿病患者血压和血脂管理的重要性。SPRINT试验为积极降低血压提供了支持(目标血压收缩压120mmHg)，但该试验排除了糖尿病患者和ACCORD患者(ACCORD仅包括T2D患者)，更积极的血压目标并没有发现改善心血管结局^10、11．因此，虽然糖尿病患者的确切血压目标仍不清楚，但高血压的治疗(>140/90mmHg)显然得到了证据的支持。致动脉粥样硬化性血脂异常在糖尿病患者中很常见，在大多数情况下，积极的治疗是必要的。除了生活方式的改变，他汀类药物治疗仍然是T2D降脂治疗的基础。加入依折麦布的门槛应该很低，因为它便宜、安全，而且已经证明除了他汀类药物治疗外，还能降低心血管事件的发生率，尤其是对那些有多种心血管疾病危险因素的患者¹²．对于T2D、已建立的ASCVD，以及尽管生活方式改变、他汀类药物治疗和依zetimibe但脂质仍不理想的个体，可以考虑在LDL-C >70mg/dl或二十碳五烯酸(omega-3脂肪酸二十碳五烯酸的衍生物)中度高甘油三酯血症(甘油三酯135-499 mg/dl)的个体中使用PCSK9抑制剂。

对于二级预防，阿司匹林的使用已经被证实可以降低ASCVD的风险，尽管它确实有小的出血风险。对于一级预防，使用阿司匹林的风险/收益比不太清楚。ASCEND试验研究了15,000名T2D但之前没有ASCVD的患者，发现在7.5年的随访中有小的益处(严重血管事件发生率8.5% vs 9.6%， p值0.01)，但以出血增加为代价(4.1% vs 3.2%， p值0.003)。¹³．致死性出血未见增加，出血主要发生在胃肠道。对于一级预防，使用阿司匹林的决定应该发生在低出血风险但ASCVD风险升高的糖尿病患者的共同决策的背景下。

所有糖尿病患者都应该筛查慢性肾脏疾病，因为它对预后有重大影响，并可能影响治疗决策。ASCVD的绝对风险会因个人的年龄、性别、病程、糖尿病的严重程度以及其他ASCVD危险因素的存在而显著不同。对于不确定其风险的个体，冠状动脉钙(CAC)评分可以被认为有助于确定治疗干预的积极程度。CAC已被证明是糖尿病患者ASCVD风险的一个强有力的预测因子，在CAC升高的患者中ASCVD事件的发生率显著增加，而在无CAC的患者中，尽管存在糖尿病，ASCVD风险较低^14、15．更先进的CT冠状动脉造影或心脏磁共振成像已显示出改善危险分层的潜力，但需要进一步研究。考虑到糖尿病患者的无症状缺血，常规负荷测试被认为是一种潜在的策略，但总体数据不支持对无症状患者进行常规缺血评估。

改善美国的糖尿病治疗需要初级保健提供者、心脏病学家和内分泌学家之间的合作。考虑到糖尿病日益增加的负担及其相关的成本、发病率和死亡率，很明显，我们需要一种积极的、多因素的方法来管理糖尿病，美国心脏病学会的科学声明为这种方法提供了一个很好的模板。在篮球比赛中，一支球队所能采取的最具侵略性的防守是全场紧逼，即在整个球场施加压力。随着生活方式的改变，适当使用二甲双胍和两种新型降糖疗法，充分控制血压和血脂，选择性使用阿司匹林，选择性使用CAC来指导治疗决策，当ASCVD风险不确定时，我们有能力对糖尿病实施“全面紧压”，以减轻其对我们的医疗系统的负担，改善我们的患者的健康。