妊娠报告评论

与高血压一般领域及相关领域的研究数量相比，妊娠期高血压受到的关注相对较少。在结局研究中尤其如此，然而妊娠高血压疾病(HDP)仍然是全世界妊娠相关孕产妇和胎儿发病率和死亡率的主要原因之一。因此，由于缺乏结果数据，“强有力的循证”指南的数量传统上在高血压领域落后。进一步促成这一“数据匮乏”问题的是，HDP涵盖了一系列疾病，从慢性高血压、妊娠高血压、子痫前期/子痫，以及叠加慢性高血压的子痫前期¹。鉴于这些广泛的相关疾病都以高血压为共同主题，尽管缺乏适当的多中心结果试验，但抗高血压药物的使用和妊娠期血压问题(特别是子痫前期)的管理指南已经扩展到中枢α -2激动剂(如甲基多巴)的使用之外。

最近，与前几十年相比，在妊娠相关高血压的基础和临床水平上的研究，特别是在了解疾病机制方面的研究已经扩展。目前由美国心脏协会的Garovic和他的同事们发表的立场论文提供了一种直截了当的、写得很好的、有充分理由的方法来治疗妊娠期各种类型的高血压¹。它提供了高血压和妊娠的重要更新，是该领域专家撰写的最简洁和最新的参考资料。作为《妊娠高血压指南》的前指南作者，我对这份报告的总体印象是，它不仅没有偏见，而且对这一领域的国际指南进行了广泛而公平的概述²。此外，它为所达成的结论和建议提供了坚实的理由。因此，读者将有一个清楚的了解是什么世界共识是在怀孕高血压下的伞状话题的频谱。

基础和临床水平的新见解对于扩大我们对扩展药理学的理解和应用于床边治疗至关重要。与其他医学领域不同，这些治疗需要对胎儿和母亲都是安全的，并有助于将血压(BP)保持在安全范围内，以使妊娠自然继续。此外，本报告综合了有关这一广泛主题的最新科学证据。本文献与当前关于HDP诊断和治疗策略的争议有关。鉴于目前的趋势表明HDP的发病率继续增加，这是一个及时的评估，因为首次怀孕的年龄较大，肥胖和其他心脏代谢危险因素的患病率增加¹。心血管疾病，包括中风和心肌病，现在占孕产妇死亡总数的一半^3.。从1994年到2011年，与妊娠相关的卒中住院率增加了60%以上，与非HDP相关的卒中相比，HDP相关的卒中发生率增加了2倍⁴。

世界上大多数指南都将妊娠高血压定义为血压≥140/90 mm Hg，包括来自妇产科协会的指南¹。然而，2017年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)成人高血压预防、检测、评估和管理指南将1期高血压的诊断阈值从140/90 mm Hg降至130/80 mm Hg⁵。如前所述，关于开始降压治疗阈值的差异是由于不确定降低血压对母体的益处以及药物引起的子宫胎盘循环和胎盘循环减少对胎儿的潜在风险在子宫内服用抗高血压药物¹。

这篇重要的综述也检查了高血压和先兆子痫机制的数据，而不仅仅是流行病学的话题。它讨论了分子和病理生理机制的先兆子痫，因为病因不明。然而，作者通过关注来自母体和胎盘途径的因素之间的相互作用，对最近的数据和概念进行了有意义的综合。他们的断言之一是，相关的广泛血管内损伤和功能障碍可能是长期的，并可能具有代际效应¹。

作者适当地提出了预防先兆子痫和不良母婴结局的主要观点。他们关注几个因素，包括孕前健康。此外，怀孕前和怀孕期间生活方式的改变可能会改善孕产妇和胎儿的风险。前面提到的主题进行了广泛的讨论，并且是本分析中包含的重要社会信息。作者引用了一项对44项随机对照试验的荟萃分析，报告称饮食干预可以减少孕妇妊娠期体重增加，改善妊娠结局⁶。除了饮食干预外，据报道，运动的作用也可以将妊娠期高血压和子痫前期的风险分别降低30%至40%⁶。他们还讨论了抗血小板治疗作为预防措施。他们指出，在妊娠12至16周开始服用低剂量阿司匹林，可使风险较高的妇女患先兆子痫和相关不良后果的风险降低10%至20%¹。

作者适当地花时间讨论了血压，何时何地测量，以及它与针对一般人群的指南有何不同。作者提倡在家测量血压，如果病人被教导正确测量血压，这些数据是可靠和有价值的。此外，也鼓励在普通人群中进行这些家庭血压测量⁵。值得注意的是，美国妇产科学院和国际妊娠期高血压研究协会(ISSHP)也建议，对于患有慢性或妊娠期高血压的妇女，特别是在不受控制的情况下，家庭血压测量似乎得到了一致的鼓励¹。作者指出，现有的信息并没有显示妊娠期自我血压测量和办公室血压测量之间的系统差异，这表明妊娠期自我监测的适当治疗和诊断阈值可能等同于标准的临床阈值。

这篇综述文章对继发性高血压进行了广泛的讨论，其原因在孕妇中不被重视。考虑到继发性高血压仅发生在估计的8300万高血压患者中约10%，应强烈考虑产妇年龄<35岁，高血压严重或顽固性，无高血压家族史，或有提示性实验室特征，如低钾血症，肌酐升高，或妊娠早期蛋白尿¹。作者还讨论了育龄妇女肥胖患病率的增加，以及阻塞性睡眠呼吸暂停作为孕妇继发性高血压的原因。

与其他综述相比，本综述的一个区别是对产后高血压和产后子痫前期的讨论。作者指出，这些实体具有重要意义，原因有二:首先，80%的孕产妇死亡发生在产后第一周内，HDP仍然是主要原因之一;其次，产后高血压提供了一个使用药物和实现血压目标的机会，而不受其对胎儿潜在负面影响的限制。然而，对他们的断言的警告是，这是有局限性的。例如，如果母亲是母乳喂养，一些药物进入母乳，影响婴儿的心率和心血管因素。他们进一步指出，在没有产前高血压的妇女中，产后高血压的患病率可能高达8%。此外，这种血压升高可能在产后6周和产后3个月出现在先兆子痫患者中。

该小组总结了目前世界范围内针对HDP诊断和治疗的推荐出版指南。他们指出，不同社会之间的差异进一步表明了这一领域的混乱，这导致无法推进到统一的指导方针。然而，世界上大多数BP关于这一主题的指导方针似乎是统一的。ACOG，在他们最近的更新中，似乎是一个异类。ACOG建议对有子痫前期、持续收缩压≥160 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg、慢性高血压收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg的女性进行降压治疗，治疗目标为120-160/80-110 mmHg。

在国际上，大多数高血压学会支持更积极的降压治疗方法，建议在血压≥140/90 mmHg时进行治疗。正如作者所指出的，ISSHP、加拿大高血压指南、NICE和WHO推荐的治疗目标与ACC/AHA目标130/80 mmHg相似¹。那么问题来了，为什么美国的诊断和治疗血压阈值高于非怀孕个体的推荐值，并且与大多数针对HDP的国际指南相比。作者指出，虽然ACOG的作者为这种BP差异提供了合理的解释，但他们所依据的数据却很薄弱。鉴于妊娠期外高血压领域的新进展支持较低的血压治疗目标，以及来自更广泛的妊娠期临床试验的新数据，本综述加强了工作组继续调查的立场，以确定血压水平是否与妊娠期外推荐的开始治疗水平相似，并且作为治疗目标对母亲有益，对胎儿安全有益。在等待更多结论性数据和接近完成的试验的同时，工作组支持与患者合作做出明智的决策，决定是否将妊娠期间的非严重高血压治疗达到非妊娠个体推荐的目标。作者指出，个性化治疗是一种合理的方法，可以特别关注与高血压相关的不良后果(如先前存在的心脏或肾脏疾病;肥胖和黑人种族)。

最后，审查小组建议，并且该审查人员强烈同意，采用多学科团队方法。妊娠期高血压的管理需要产科医生、母胎医学专家、新生儿专家、肾病专家、高血压专家、心脏病专家、麻醉师、药剂师、护士和助产士之间的多学科合作，进行有凝聚力和安全的孕前、孕前、围孕期和产后护理。作者指出，护士和助产士在病例管理角色中协调护理并促进获得改善健康结果的资源和服务。此外，使用早期预警评分、高血压捆绑包和工具包来识别住院期间产妇的病情，可确保及时与医生或高级执业护士沟通。作者认为，这种相互作用降低了高血压疾病的孕产妇死亡率。