注射吸毒者的感染性心内膜炎:呼吁以患者为中心的多学科护理

感染性心内膜炎患者的护理一直是复杂的。关键的管理决策必须涉及抗菌药物的选择，通常是联合治疗、手术、心脏护理，以及从脑血管并发症到肾小球肾炎等无数潜在栓塞和免疫后果的治疗。所有这些都是说，没有一个单一的提供者或学科可以最好地管理典型的心内膜炎患者自己;这是一种固有的多学科合作和多才多艺的临床敏锐度的条件。

在过去的十年中，注射毒品人群中感染性心内膜炎(PWID)的发病率明显上升。1,2这种现象与致命的过量用药、急性病毒性肝炎和其他与注射毒品有关的侵入性感染的增加是平行的。心内膜炎流行病学的变化是极端的。在2012年至2017年期间，使用药物的心内膜炎患者的瓣膜手术增加了一倍以上，以至于在该国的某些地区，截至2018年，与药物使用相关的心内膜炎占心内膜炎手术的58%。显然，典型心内膜炎患者的临床和人口统计学特征正在发生变化，从历史原型的亚急性链球菌性心内膜炎老年人，注射药物相关性葡萄球菌性心内膜炎的年轻人。

尽管许多关于抗菌药物和手术治疗的细节已经在AHA指南中描述过，但典型心内膜炎患者的临床需求正在发生变化。确保最佳结果和以患者为中心的护理至关重要的是考虑到成瘾治疗和减少伤害教育，以及在患者直接出院(也称为“违背医疗建议”)的情况下的替代抗菌药物管理策略，以及在药物使用方面使用非污名化的语言。为了满足这些需求，本科学声明是为了评论PWID心内膜炎护理的独特方面而制定的。

在声明中，作者涵盖了三个主要领域:成瘾药物，抗菌管理和手术。在成瘾医学领域，作者讨论了物质使用障碍的诊断和管理。他们理所当然地强调使用以人为本的语言(例如，“注射毒品的人”)以及非判断性的语言(例如，“尿检呈阳性”而不是“肮脏”或“干净”毒理学测试)。同样，它们涵盖了满足成瘾需求的护理方面，如治疗药物戒断，为阿片类药物使用障碍提供标准或护理药物，以及以患者为中心的非惩罚性方法应对住院药物使用。作者建议在可能的情况下进行住院成瘾咨询，但也承认这些服务并非普遍可用。因此，为临床医生了解阿片类药物使用障碍的治疗提供了参考，这并不仅仅是成瘾专家的领域。

倡导这些文化转变很重要。过去十年的研究表明，对成瘾需求的治疗不如对传染病的治疗那么积极。例如，在一项由金黄色葡萄球菌引起的注射药物相关菌血症的研究中，100%的患者接受了经胸超声心动图来评估心内膜炎，但只有不到四分之一的患者接受了丁丙诺啡或美沙酮治疗，这是治疗阿片类药物使用障碍的标准护理方法由于担心污名化的医疗保健经历或担心他们会进入阿片类药物戒断，PWID经常避免或延迟治疗感染因此，为PWID提供一个欢迎和非评判的住院护理环境，对于确保他们在潜在的严重感染(如心内膜炎)获得护理时感到舒适非常重要。

患有心内膜炎的PWID通常需要长时间住院，因为他们通常不被认为需要在家输液来完成典型的六周的肠外抗生素治疗。可以理解的是，许多病人不能在医院呆这么长时间。在合并心内膜炎的PWID患者中，患者直接出院的比例非常高，而且还在上升，2015年达到21%。因此，考虑到PWID抗菌治疗的独特问题，本声明主要关注完成抗生素疗程的二线方法，并从POET(部分口服治疗心内膜炎)研究7和关于长效糖肽的新数据中得出结论，如达巴文星。作者还提供了一些关于如何考虑在患有心内膜炎的PWID中，谁可能是家庭输注抗生素(也称为门诊肠外抗菌治疗，OPAT)的候选人的指导。一项小型但有影响力的临床试验表明，OPAT与住院治疗合并注射药物相关感染的PWID的短期结果相当其他观察数据也表明，某些PWID在OPAT治疗中可能有良好的结果。9在声明中，作者建议在评估PWID是否适合OPAT治疗时要考虑一些因素，尽管许多标准与其他接受OPAT治疗的患者没有什么不同(例如，费用、安全住房、交通)。

最后，作者评论了手术治疗，强调PWID的手术决定应遵循心内膜炎患者指南的规定。一般指导使用吸入性植物切除术治疗右侧心内膜炎，虽然数据告知最佳使用是缺乏的。尽管如此，手术在PWID中很常见。事实上，截至2018年，在美国的某些地区，使用药物的人占心内膜炎手术的大多数，现在这个数字肯定更高。这一不断增长的人群需要长期的心脏护理和随访，因为生物人工瓣膜置换术推荐定期影像学检查确保出院后参与心脏和初级保健是至关重要的。

伴有心内膜炎的PWID通常有大量的临床和社会心理需求。这份声明的内容要多得多，涵盖了减少伤害、教育和预防感染等主题。即使超出了本声明的范围，也需要资源来解决住房、保险和交通问题。因此，《声明》中最早提出的建议之一是最突出的建议之一，即需要建立多学科团队，或至少密切合作。心内膜炎正在成为PWID的主要感染，而不是其他危险群体。最佳管理不能局限于传染病提供者、心脏病专家和外科医生的投入。相反，必须采取行动，将积极的成瘾药物临床医生、社会工作者和同伴支持专家(有物质使用障碍生活经验的人)结合起来，为患者提供治疗和支持。

患有物质使用障碍的患者并不是我们在医疗保健中很少遇到的小众人群。相反，他们是我们的日常病人。我们必须努力确保心内膜炎护理的经历不会导致痛苦和污名化的经历。为了履行我们作为提供者、治疗者和患者倡导者的职责，我们必须像对待其他严重疾病一样，以同情和以患者为中心的全面护理来治疗心内膜炎。