接受非心脏手术的先天性心脏病患儿的围手术期护理:生存指南

技术进步加上创新，导致了先天性心脏病(HD)治疗的多学科改进。现在90%以上的先天性HD患儿都能活到成年。生存率的提高与非心脏手术适应症发生率的增加叠加，导致更多的先天性HD患儿出现非心脏手术、诊断和介入手术。先天性HD及其伴随的并发症包括无数的结构异常、血流动力学后果和严重程度的组合，其病理生理学与非心脏干预和镇静或麻醉所造成的干扰相互作用。到目前为止，还没有关于这些儿童围手术期综合护理的指南。Nasr等人的科学声明综合了现有数据，试图开始填补空白(参考)。

心脏危险因素(心功能、残余病变负担、术前肌力支持、机械通气和/或ICU入院)和结局的研究已经确定了轻度、重度或重度先天性HD患者的亚群。其他风险决定因素包括:年龄、非心脏并发症、非心脏手术类型(组织损伤、器官机械变形、失血、液体转移、腹部充气)、手术的紧迫性、种族和社会经济地位。这导致了一种针对这一人群的风险分层评分的尝试。风险分层，从低到高，预测围手术期并发症的可能性。风险较小的儿童与没有先天性HD的儿童预后相似。重危或重危患者发生不良结局的可能性增加。

作者回顾了非心脏手术围手术期发病率和死亡率的当代数据。与接受相同手术的非先天性HD患儿相比，先天性HD患者在非心脏手术期间和之后的发病率(心脏骤停、神经系统和血栓并发症、肾功能衰竭、感染/败血症、再次插管、再次手术、计划外或再入院)和死亡率风险更高。影响因素包括:严重或严重的先天性HD，年龄小于1岁，非心脏合并疾病，复杂或紧急手术。在这一人群中，超过一半的心脏骤停发生在非心脏手术室，相比之下，心脏手术室为26%，导管实验室为17%。这些接受非心脏手术的儿童的死亡率比接受相同手术的非先天性HD儿童的死亡率高2-10倍。

围手术期护理需要针对每个独特的患者进行个体化，并由熟悉先天性HD患儿管理的多学科团队在可以处理任何可能发生的情况下进行。到目前为止，还没有随机对照证据证明所有这些儿童或哪些儿童应该由儿科心脏麻醉师护理。儿童比成人更有可能在先天性HD中心接受非心脏手术。然而，住在离先天性HD中心较远的儿童更有可能在当地中心接受非心脏手术。虽然非先天性HD中心的手术医生可能具备执行手术的专业知识，但可能没有在护理这些患者方面有经验的麻醉师和其他咨询师。如果决定在非专业中心进行手术，术前咨询儿科心脏麻醉师和其他咨询师可能是必要的。

护理始于彻底的术前评估。制定一个全面的计划需要了解本机心脏解剖结构，当前生理，建议的非心脏干预的适应症及其对心脏生理的预计影响。此外，在开始建议的手术之前，有必要回顾之前的手术及其麻醉药、所有相关药物、影像学和实验室结果，以评估风险，确定是否需要额外的检查和/或心脏干预。术后恢复(门诊vs住院)和侵入性监测的需要取决于先天性心脏病变的严重程度、非心脏手术、合并症以及孩子对手术的耐受性。Nasr和她的同事回顾了影响围手术期管理的几种高危病理生理学的相关方面，包括单心室和肺动脉高压。

《科学声明》全面回顾了目前可用的数据，写得很好，参考也很好，将为照顾这些儿童的从业者提供资源。在图3中可以找到患者和程序元素集成的简洁路线图。它使风险分层，可用于制定一个全面的围手术期计划，为医生照顾偶尔出现的先天性HD儿童非心脏手术。

这一声明提醒儿科医生高风险的性质，这一日益增长的异质儿童群体。对细节的细致关注和为每个患者制定特定的围手术期计划可优化他们成功接受非心脏手术的机会。对于这些儿童的非心脏手术护理，也需要采用与用于心脏手术护理类似的重点。目前的重大挑战阻碍了以证据为基础的护理模式的发展。先天性心脏病变、共病和非心脏手术的无数种组合的异质性导致单个中心的特定患者类型数量不足，无法进行适当设计的研究。

需要具有粒度数据的综合多中心数据库，以获得足够数量的特定患者子集，以回答临床问题并确定最佳实践，包括最佳护理提供者和护理地点。随着向标准化和机构间合作的转变，有望取得进展。随着更多的数据可用，AHA科学声明的反复修订将继续改善先天性HD幸存者的结果，包括生活质量。