沉睡的巨人:睡眠呼吸障碍和心律失常之间的有力联系
最后更新日期:2023年5月2日
心律失常的发病率和流行率一直在上升1这在很大程度上是由于房颤(AF)发病率的上升，房颤是最常见的持续性心律失常形式。心律失常与几种不良临床结果有关，包括中风、心力衰竭和全因死亡率。因此，越来越需要加强预防和减轻人群心律失常的战略，其中包括识别和处理心律失常发展的危险因素。人群中心律失常的一个重要但未被充分认识的危险因素是睡眠呼吸障碍(SDB)，这是这一重要科学声明的推动力。
SDB的特征是睡眠时气流减少(低通气)或停止(呼吸暂停)，全球约有10亿人受到影响2，患病率估计在9-38%之间3.。睡眠呼吸障碍主要分为阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)两大类，前者是由气道机械阻塞引起的，后者以中枢神经系统介导的呼吸努力不足为特征。OSA是SDB的主要形式，由于OSA与过度肥胖密切相关，其患病率随着肥胖的流行而显著上升，这并不奇怪。
正如科学声明中详述的那样，SDB与各种形式的心律失常有关，包括心房颤动、室性心动过速和心动过缓。关于OSA与房颤之间的关系的资料最多。OSA在房颤患者中比非房颤患者更普遍(21-74%对3-49%)。4。大型队列研究表明，严重OSA患者5或者严重的夜间低氧血症6有较高的房颤风险，这是独立于其他危险因素的关联。数量有限的研究表明CSA也与房颤的发生有关7。
重要的是，在SDB、房颤的患病率和相关临床并发症的风险方面存在显著的社会人口统计学差异。这种差异在很大程度上是由种族/少数民族群体和社会弱势群体个人中更为不利的健康社会决定因素造成的，这些决定因素影响到获得护理、自我管理、生活方式行为、心理社会压力以及影响健康结果的许多其他因素。社会因素也导致了心脏代谢危险因素(如肥胖、高血压和糖尿病)患病率的差异，这些因素会增加SDB和房颤的风险。在SDB和相关合并症的诊断和管理上的不公平导致房颤并发症可能性的人口统计学差异。8、9
除心房颤动外，SDB还与室性心律失常和心动过缓有关。患有SDB的个体更容易发生脑室异位，且与SDB的严重程度呈剂量-反应关系10。此外，SDB与心源性猝死的风险相关，独立于其他心血管危险因素。在目前的指南中，IIb类推荐将呼吸暂停和缺氧视为SDB患者心源性猝死的危险因素11。SDB和呼吸暂停相关的缺氧也会增加慢性心律失常的可能性。因此，2018年ACC/AHA/HRS指南建议治疗SDB以减少夜间心动过缓的频率并改善心血管结局，这可能消除对起搏器的需求12。
这一科学声明详细说明了SDB和心律失常之间联系的多种潜在机制。其中包括对阻塞性呼吸事件的自主神经激活的影响，慢性间歇性缺氧和二氧化碳波动引起的心律失常，胸内压力波动的机械效应，昼夜节律的改变，以及与长期未经治疗的SDB相关的心脏结构和电重构。在患有SDB的患者中，肥胖的普遍存在加剧了心脏结构和功能的有害改变，这与心房容量增加、舒张功能障碍和纤维化有关13这会增加心律失常性。心外膜脂肪组织的局部炎症作用进一步促进心房心律失常。胸内压降低，以及交感神经活动增加与副交感神经活动减少的不平衡，是室性心动过速和随后的心源性猝死的主要驱动机制。相反，副交感神经张力增强和颈动脉体迷走神经刺激可引起呼吸暂停相关缺氧时的慢速心律失常。
虽然有大量数据支持与SDB相关的心律失常风险，但关于有效管理策略的数据相对有限。目前的指南推荐体重减轻、气道正压通气(PAP)应用和手术矫正解剖阻塞作为OSA的一线治疗选择14。观察性研究提示SDB治疗对心律失常负担的潜在益处。OSA患者在导管消融后房颤的复发率较高15CPAP治疗与房颤消融后复发率降低相关16。然而，只有少数随机对照试验评估持续气道正压通气(CPAP)治疗OSA对房颤负担的影响。临床试验已经证明了房颤的相互矛盾的结果，但许多都有明显的局限性，包括有限的统计效力，缺乏将房颤作为主要结局的考虑，以及使用12导联心电图而不是连续监测来确定房颤复发。
这份科学声明详细说明了该领域许多重要的未来方向。显然，在临床医生和非专业人群中，需要更广泛地认识到SDB和心律失常之间的关系。在提高认识的同时，应增加对心律失常患者SDB的筛查，以提高生活质量和减轻心律失常负担为目标。尽管采取了心率和节律控制措施，但仍存在心律失常的患者，或伴有危险因素的患者，将从常规SDB筛查和评估中获益最多。此外，SDB的早期识别和管理可以防止长期的心脏重塑，从而进一步诱发心律失常。
在人群中筛查SDB的最佳策略需要阐明，因为多导睡眠图的黄金标准并不适用于这种目的。经过验证的筛选测试、智能手机和手表、家庭睡眠呼吸暂停测试以及基于机器学习的模型都展示了一些筛选的潜力。特别需要制定策略，加强对少数民族和社会弱势群体的筛查，在这些群体中，SDB诊断的延迟会导致更大的并发症。在以白人为主的人群中开发的筛查策略对来自不同种族/民族背景的个体的预测效果可能较低17，因此需要在更多样化的人群中进行验证。未来还需要对SDB患者进行研究，以更好地表征心脏结构变化、肥胖措施、临床和社会危险因素以及SDB的具体亚型，以增加我们对SDB与心律失常的联系途径的理解。
最值得注意的是，正如本声明的作者所强调的，有必要进行足够有力的随机对照试验，以评估治疗SDB的干预措施是否可以减轻相关的心律失常风险。此类试验应多样化，包括传统上代表性不足的人群，这些人群的社会决定因素可能会影响风险。此外，有必要开发和评估针对不同形式SDB的量身定制治疗方法的影响，以便管理方法真正反映潜在的病理生理，具有更大的临床效果。
总之，这份美国心脏协会的科学声明总结了目前的文献，并确定了关于SDB和心律失常的证据差距。下一步，需要更广泛地认识和筛查心律失常患者的SDB，需要更多样化的研究人群来识别和解决临床和社会人口统计学中风险过高的亚组，需要更有力的随机试验来明确评估SDB管理对心律失常负担的影响。
引用
Mehra R, Chung MK, Olshansky B, Dobrev D, Jackson CL, Kundel V, Linz D, Redeker NS, Redline S, Sanders P, Somers VK;代表美国心脏协会临床心脏病学理事会心电图和心律失常委员会;和中风协会。成人睡眠呼吸障碍和心律失常:机制见解和临床意义:美国心脏协会的科学声明[2022年8月1日出版前在线发布]。循环。doi: 10.1161 / CIR.0000000000001082
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本评论中表达的观点不一定是编辑或美国心脏协会的观点
酒吧日期:2022年8月1日，周一
作者:Bige Ozkan MD, Chiadi E. Ndumele MD, PhD, FAHA
背景:没有